Peter Müller-Locher

L’évolution de la gestion de qualité au cours de vingt années de la Charte suisse pour la psychothérapie

Il y a 25 ans, les institutions de formation en psychothérapie, ainsi que les associations spécialisées et professionnelles de Suisse se sont regroupées en un collectif dont l’objectif était de « (saisir) la psychothérapie à un niveau tel qu’il serait possible de reconnaitre les différentes approches caractérisant les courants de thérapie ». Cela signifie que les courants et les méthodes ont dû se mettre d’accord pour définir ce qui constituait leur dénominateur commun par rapport à la psychothérapie. Il y a 21 ans, les 27 institutions et groupements appartenant à ce collectif ont apposé leur signature sous le texte qui avait été élaboré : la Charte. Cette dernière pouvait être considérée comme référence commune s’agissant d’un label de qualité applicable à la formation en psychothérapie, mais aussi à l’éthique et à la recherche. Pour la première fois dans le monde, la psychothérapie s’organisait indépendamment de ses différents courants et garantissait sa propre qualité.

Mais pourquoi rechercher un accord au niveau de la qualité ? Le texte de la Charte fournit une réponse à cette question.

« L’objectif est que chaque courant de psychothérapie connaisse les autres et reconnaisse que ceux-ci réfléchissent de manière aussi poussée que lui à des questions semblables. Il s’agit de la reconnaissance réciproque des différentes approches. » (italiques de PML) Cette visée idéaliste était cependant encouragée par le fait que les courants avaient des intérêts communs.

« Envers le grand public, il s’agit de fournir des informations quant à la question de savoir ce qu’est une formation spécialisée intégrale en psychothérapie; ces informations doivent être formulées de manière professionnelle, compétente et représentative, ceci afin que soient trouvées pour l’ensemble de la Suisse des solutions homogènes, qui respectent l’essence de la psychothérapie et lui permettent de continuer à se développer en tant que science. » En effet, l’intégralité de la formation est considérée comme donnée uniquement lorsque la théorie, l’apprentissage des méthodes, la supervision et l’expérience de soi sont harmonisées au sein d’un courant et que ces différents éléments sont reliés entre eux : il s’agit d’un aspect essentiel du dénominateur commun que les membres de la Charte ont défini. Le concept d’intégralité allait influer sur la règlementation de la profession du psychothérapeute, ceci au-delà des différents courants. Il s’agissait d’empêcher que la législation autorise des formations composées d’éléments éclectiques car, dans ce cas, les liens des futurs professionnels avec leur institution de formation deviendraient relatifs (Müller-Locher 2011).

Une fois la reconnaissance réciproque établie (1993), il fallait maintenir la qualité exigée sur le plan de la formation, de l’éthique et de la recherche ; il fallait donc effectuer des vérifications périodiques et, dans ce but, un comité responsable fut nommé. Il devint en 2001 la commission pour la gestion de qualité.

A quels aspects cette commission a-t-elle été confrontée au cours des vingt dernières années ? Comment la conception de la qualité a-t-elle évolué ? Quels sont les défis auxquels le label de qualité de la Charte va devoir faire face ces prochaines années ?

Avant de présenter une esquisse de mes observations, certains aspects doivent être précisés. De quelle qualité s’agit-il dans le contexte de la psychothérapie ? De toute évidence, celle-ci ne peut jamais être entièrement garantie, mais elle peut être développée plus avant.

S’agit-il de la qualité des traitements ? De la qualité des professionnel/les ? De la qualité des filières de formation ? De la qualité des institutions de formation ? De la qualité des approches enseignées ?

Réponse : il s’agit de tous ces éléments puisqu’ils dépendent les uns des autres ! C’est pourquoi la Charte suisse pour la psychothérapie se centre depuis vingt ans sur tous les domaines relevant de la qualité. L’hypothèse de base est la suivante :

Seule une approche thérapeutique sérieuse et démontrée scientifiquement, enseignée dans le cadre d’une filière de formation postgraduée caractérisée par l’intégralité et la transparence et offerte par une institution bien organisée peut garantir que les psychothérapeutes soient dotés de professionnalisme – si ces conditions sont remplies, les patients pourront espérer faire l’expérience d’une évolution dans leur vie.

Il s’agit là d’un idéal, les différents aspects de la qualité étant liés par des liens causaux.

Si nous considérons que les dimensions de la qualité constituent un enchainement exigeant, nous devons tout d’abord nous poser la question de savoir comment ces différents aspects peuvent être cernés, examinés et promus. Deuxièmement, tout un champ de tension se met en place. Comment peut-on, en référence à un dénominateur commun, définir la psychothérapie, le professionnel de cette discipline, la formation postgraduée offerte dans ce cadre, l’approche utilisée pour, ensuite, poursuivre la démarche en tenant compte d’une relation thérapeutique (unique), de la personnalité de chaque psychothérapeute, de l’autonomie des filières et institutions de formation et des bases épistémologiques propres à chaque approche ? Il ne s’agit en fait pas uniquement d’en tenir compte, il faut également les renforcer.

Le travail investi pendant vingt ans au niveau du dénominateur commun aux approches psychothérapeutiques s’est vu récemment confronté à l’entrée en vigueur de la loi fédérale sur les professions de la psychologie, loi qui inclut une règlementation de la psychothérapie ; dans ce texte, se trouve une conception différente des critères qui doivent donner droit, en Suisse, à la pratique de la psychothérapie psychologique. Le label de qualité de la Charte avait évolué largement sur des bases flexibles ; c’est maintenant l’État – à savoir la loi sur les professions de la psychologie – qui règlemente la profession et la force à prendre en compte le marché (concernant les implications de ce défi, voir Müller-Locher 2011).

La commission pour la gestion de qualité de la Charte s’est préparée depuis très longtemps au fait que les labels de qualité pourraient diverger. Concernant les différentes dimensions de la qualité, elle s’est centrée sur le niveau de l’individu et sur celui de l’organisation. Plus précisément : sur les candidats à la formation (individus) et sur les institutions (organisations).

Une étude a été menée (l’étude de la pratique de la psychothérapie ambulatoire en Suisse), qui visait à examiner les traitements menés – le développement de la qualité est en fait à leur service. Le rapport final sur cette étude devrait être publié cette année encore. Quant à la définition de ce qui constitue une approche psychothérapeutique scientifique, c’est le comité scientifique qui s’en est chargé. Cette démarche à abouti à l’élaboration d’une déclaration concernant le caractère scientifique des approches reconnues par la Charte (Buchmann, R. & Schlegel, M. 2002)

Quelles ont été les particularités qui ont été cernées par la commission pour la gestion de qualité (CGQ) au cours des séries de vérifications qu’elle a menées auprès des membres de la Charte pour s’assurer que ceux-ci respectent le label de qualité ? Revenons en arrière.

Si nous examinons les trois séries de vérification des institutions de formation postgraduée, ainsi que des groupements spécialisés et professionnels et les rapports publiés à ce sujet par la CGQ (Schulthess 2002, Müller-Locher 2008, Müller-Locher 2012), nous constatons ce qui suit :

• quatre institutions de formation ont démissionné,
• douze nouvelles institutions ont été admises et
• quatre groupements régionaux, ainsi que deux groupements spécialisés ont démissionné.

Les trois rapports soulignent tous que la forme adoptée pour l’examen périodique, à savoir

• l’examen des documents fournis sur la base d’un questionnaire approuvé par tous,
• un entretien avec les représentants de l’institution dans leurs propres locaux et
• la rédaction d’un procès-verbal signé par le représentant de la CGQ et celui de l’institution

a fait ses preuves.

Cette manière très coopérative de garantir la qualité correspond très bien à la culture pratiquée par la Charte ; celle-ci est caractérisée par

• le fait que l’organisation de la Charte et de ses commissions n’accorde pas un grand pouvoir à celles-ci et elles ne sont pas habilitées à prendre seules des décisions,
• une communication constante a lieu entre les membres de la CGQ et les institutions affiliées, ainsi qu’entre la base des membres de la Charte et les fonctionnaires qui ont été élus,
• le fait que le respect de l’autonomie des courants de thérapie domine et
• celui que les institutions membres ne sont liées que par un réseau flexible.

La raison pour laquelle certains groupements professionnels ont démissionné est une conséquence de l’évolution de la structure de leurs membres ; par ailleurs, l’augmentation du nombre d’institutions membres a eu lieu parce que ces dernières ont anticipé les conditions qui allaient régir la procédure d’accréditation légale.

Tous les rapports finaux montrent que la qualité selon la Charte est relativement bien respectée, c’est à dire que la qualité des structures – en particulier au niveau des filières – ne doit être modifiée que sur peu de points.

Une perception collégiale de la formation postgraduée traditionnellement offerte par une institution soumise à vérification et les propositions émises par les examinateurs ont permis de contribuer des idées valables concernant l’amélioration de la qualité au niveau de certaines institutions.

Comment la manière dont la Charte conçoit la qualité a-t-elle évolué au cours des années ? Regardons la situation actuelle.

Des modifications du label de qualité de la Charte ont été mises en place suite à un colloque auquel ont participé tous les représentants des institutions (2003), suivi d’un projet de modification incluant les retours fournis à la CGQ concernant les rapports rédigés par cette dernière.

Concernant la notion d’ouverture, il faut mentionner :

• l’acceptation de l’évolution de la structure des membres des groupements professionnels et spécialisés. Cela signifie qu’on n’exige plus de tous les membres qu’ils aient fait une formation postgraduée en psychothérapie conforme à la Charte.
• Même les formateurs qui n’ont pas suivi une formation postgraduée conforme à la Charte sont habilités à collaborer à des filières reconnues par celle-ci.
• Les institutions de formation peuvent offrir des curriculums en psychothérapie qui n’atteignent pas le niveau défini par la Charte.

Concernant la notion d’intégralité, il faut mentionner :

• la possibilité accordée aux institutions de reconnaitre dans certaines limites des éléments de formation offerts par des filières proches de leur propre courant.

Concernant la notion de profil de la Charte, il faut mentionner :

• l’élimination des réserves qui avaient été émises concernant le caractère scientifique des méthodes, une structuration et un processus de démonstration de ce caractère se substituant aux réserves ; cela a apporté une conception plurale de la science au sein de la Charte (voir la déclaration).
• La mise en place de liens contractuels entre les formateurs et leur institution.
• La création d’une commission de psychothérapie pour enfants et adolescents (CPEA), chargée de s’occuper des exigences particulières posées par ce domaine et la création d’un groupe de travail chargé de réfléchir à l’intérêt émancipatoire associé à la conception qu’a la Charte de la psychothérapie.
• La soumission de tous les membres individuels pratiquant la psychothérapie associés à une institution de la Charte à une commission de déontologie habilitée à prononcer des sanctions (cette démarche n’est pas terminée).

Concernant la notion d’innovation, il faut mentionner :

• le lancement de l’étude de la pratique de la psychothérapie ambulatoire en Suisse ; cette étude utilise un protocole de recherche indépendant des courants pour démontrer l’efficacité des méthodes représentées au sein de la Charte. Ce ne sera qu’une fois que la qualité visée au niveau du travail avec les patients, dans le sens d’une efficacité, aura été obtenue qu’il sera possible de savoir si les efforts entrepris pour gérer la qualité ont porté leurs fruits, mais aussi comment il faudrait continuer à les développer.
• Depuis 2008, la Charte est également ouverte aux institutions de perfectionnement. Celles-ci peuvent soit faire reconnaitre leur curriculum (qualification supplémentaire), soit montrer que leur offre de cours se situe au niveau de la Charte ; elles obtiennent alors le statut de membre associé.
• Il avait été prévu depuis longtemps que la psychothérapie dite non médicale allait faire l’objet d’une règlementation légale. Ceci a motivé la CGQ à élaborer un concept cadre destiné aux différentes filières ; ce dernier ne contient pas seulement les standards de la Charte liés à la qualité des structures, mais également les standards génériques maintenant imposés aux organisations de formation. La structure mise à part, ces standards concernent également la qualité des processus et celle des résultats. Les réactions à un premier texte ayant provoqué la controverse, une série de colloques a eu lieu et a permis aux institutions de mieux accepter ces derniers éléments. Entretemps, une version finale du concept a été approuvée à l’unanimité.

Comment faut-il percevoir cette évolution de la définition de la qualité du point de vue de l’évolution de l’organisation ? Concernant cet aspect, il faut d’abord mentionner le fait que, depuis 2014, la Charte suisse pour la psychothérapie est intégrée à l’Association suisse des psychothérapeutes (ASP). Cette démarche doit permettre de donner à la qualité une base plus large, d’utiliser les synergies entre les deux groupements et de fournir à la Charte plus de poids parmi les spécialistes. Aux cours des années précédentes, de petites modifications organisationnelles avaient déjà été introduites.

• En vue d’améliorer le fonctionnement des structures de communication, les prises de décision et la gestion, une conférence des présidents des commissions a été mise en place (Müller-Locher 2009 S.79). Jusqu’à l’intégration de la Charte à l’ASP, ces conférences ont eu lieu deux fois par an en présence du comité de la Charte.
• Le système et l’environnement de la Charte ne manifestaient pas le même degré de complexité. De plus, les exigences très complexes de l’environnement et les ambitions de la Charte au niveau des politiques de la santé, de la culture, de la science et de la formation ne se reflétaient pas suffisamment au niveau des structures internes de la Charte. Une nouvelle commission (CPEA) et un nouveau groupe de travail chargé de réfléchir à l’intérêt émancipatoire de la psychothérapie avaient été créés ; de plus, les compétences en matière de plaintes avaient été définies. Maintenant, les aspects liés à la psychothérapie pour enfants et adolescents sont traités par un groupe spécialisé au sein de l’ASP. De même, le travail du groupe ‘intérêt émancipatoire de la psychothérapie’ se poursuit au sein d’un autre groupe spécialisé.
• En rapport avec le besoin d’accorder priorité aux discussions liées aux objectifs, à la stratégie et au sens, les anciens colloques scientifiques ont été élargis. Cela a permis que les deux assemblées générales annuelles aient eu à prendre moins de décisions. Une enquête concernant les valeurs de base contenues dans le texte de la Charte a été menée auprès des institutions membres et de leurs membres individuels ; les résultats montrent que ces derniers soutiennent en tous points les valeurs et les objectifs de la Charte.

La manière dont la Charte conçoit la qualité s’est ouverte, s’est élargie tout en devenant plus pointue. A ce niveau, ce fut en partie une réaction due aux pressions exercées par le marché et par l’État, dans la mesure où des courants et groupements qui étaient concurrents ont été contraints de coopérer et de mettre en place une qualité commune. En effet, compte tenu de la concurrence, les différents courants de psychothérapie souhaitent que la Charte avance et devienne une organisation forte, indépendante de chacun d’eux.

Quels sont les défis auxquels le label de qualité de la Charte devra faire face ces prochaines années ? Un regard vers l’avenir.

Des efforts avaient été entrepris pendant de nombreuses années pour règlementer à un niveau fédéral les traitements psychothérapeutiques menés par des non médecins. La loi sur les professions de la psychologie est entrée en vigueur le 1er avril 2013. Cette loi restreint l’accès à la formation en psychothérapie, accès qui, jusque là, était demeuré pluridisciplinaire. Elle renonce également à exiger que la formation soit intégrale avant d’accorder l’accréditation ordinaire aux filières. Par ailleurs, la Confédération pose des priorités différentes concernant les contenus de la formation postgraduée : les éléments théorie, stage clinique, supervision et expérience sur soi n’ont plus la même valeur que dans le label de la Charte. Des différences considérables séparent la manière dont la Charte conçoit la psychothérapie et la gestion de sa qualité et celle soutenue par la Confédération.

Que faut-il que la Charte fasse ? Maintenir les contenus de son propre label de qualité et ne les adapter que là où cela est indispensable ? Ou permettre aux contenus des curriculums suivis par ses candidats d’inclure des standards moins élevés concernant l’expérience sur soi et la supervision ?

Une suite de débats tendus a abouti à une prise de décision lors de l’assemblée des membres de janvier 2014. Les institutions de formation peuvent décider elles-mêmes si elles souhaitent maintenir les anciens standards concernant l’expérience sur soi (au moins 300 séances) et la supervision (au moins 250 séances) ou si elles préfèrent adopter les nouveaux standards fédéraux. Quelle va être l’influence de cette modification du label de la Charte au profit de l’autonomie des différentes institutions de formation ? Nous ne le savons pas encore. Nous ne savons pas non plus quelles vont être les suites d’un abandon de certains standards quantitatifs soutenus par la Charte. Par ailleurs, il faudra voir comment d’autres valeurs – intégralité, éthique, caractère scientifique, interdisciplinarité, maintien de la diversité des méthodes et gestion de la qualité – vont pouvoir continuer à fonder une évolution fructueuse sur un sol commun à tous les membres de la Charte.

En ce qui concerne la commission pour la gestion de qualité, un autre point demeure central. L’ordonnance fédérale définit les standards de qualité exigés des filières de formation et ces standards ne sont pas uniquement en rapport avec leur structure. Mais il s’agit de standards dits génériques que pratique toute organisation de formation. Leur principale caractéristique est qu’une collaboration entre toutes les personnes participantes est exigée. En soi, il semble qu’il s’agisse d’une évidence.

Les formateurs (enseignants, superviseurs, et thérapeutes didacticiens) doivent être nommés et qualifiés. Il faut offrir aux candidats des conseils, leur apporter un soutien et organiser des examens. Et l’institution de formation doit évaluer la qualité de sa propre offre, la développer plus avant et, ce faisant, tenir compte de l’avis de toutes les personnes impliquées.

Certaines institutions de formation postgraduée ont de la peine à élaborer leur propre concept de qualité, concept qui doit inclure tous les éléments liés à cette collaboration et aux différentes responsabilités (au sujet du passage difficile d’une institution à une organisation, voir Müller-Locher 2011). Le concept cadre de la Charte qui a été approuvé facilite l’élaboration par les institutions de leur propre concept, cet élément étant exigé pour l’accréditation ordinaire.

En offrant cette prestation, la CGQ avait souhaité apporter des conseils et un soutien aux instituts concernant la gestion de qualité. D’autres prestations sont offertes à ces derniers au niveau de leur demande d’accréditation ordinaire. La Charte leur offre des cours de théorie de haut niveau, dans les branches génériques qui sont exigées ; ceci peut intéresser les instituts qui ne souhaitent pas organiser eux-mêmes ces cours. Par ailleurs, elle met en place une instance « chargée de traiter les plaintes des personnes en formation dans le cadre d’une procédure équitable » (LPsy, art. 13 g). Et enfin, la Charte permet aux institutions de formation d’avoir des échanges en rapport avec le processus exigeant du développement de leur propre organisation, ceci devant leur permettre de rédiger le rapport d’auto-évaluation exigé par la loi.

La Charte et plus précisément l’ASP offrent aux institutions qui leur sont affiliées la possibilité de choisir cette dernière en tant qu’organisation responsable au moment de présenter leur demande d’accréditation. Une discussion a actuellement lieu, concernant la question de savoir si les filières souhaitent se référer à un curriculum ASP pour économiser des ressources au moment de la demande d’accréditation et pour pouvoir continuer à enseigner à leur candidats leur propre méthode à un bon niveau de qualité.

Les règlements fédéraux concernant la formation postgraduée en psychothérapie – et en particulier la restriction de l’accès à cette dernière du fait de l’exigence d’études de psychologie, ainsi que la baisse des standards quantitatifs en rapport avec l’expérience sur soi et la supervision, mais aussi le renoncement à l’intégralité (expérience sur soi, supervision, théorie et stage clinique) – touchent aux valeurs adoptées par la Charte en rapport avec une psychothérapie de qualité ; ils posent un défi à ses membres. La large offre de prestations qui leur est faite, la documentation des séries d’examens auxquels ils ont été soumis et l’objectif selon lequel il faut maintenir la diversité des méthodes doivent être, en plus du respect d’autres valeurs contenues dans le label de la Charte, des priorités importantes pour l’avenir. Elles devront en particulier être poursuivies si les liens entre ASP et Charte continuent à concerner les institutions et si la culture de coopération permet plus fortement à ces dernières de s’identifier à la conception de la qualité soutenue par la Charte, ceci dans le contexte de l’organisation globale de l’ASP.

Auteur et courriel

Dr. Peter Müller-Locher est psychothérapeute ASP ; il préside depuis de nombreuses années à la commission pour la gestion de qualité de la Charte. Il est membre du comité de cette dernière.

Courriel : peter.mueller-locher@bluewin.ch

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