Prévention de la pauvreté et de l’exclusion sociale

Quelle contribution la réadaptation psychiatrique peut-elle apporter ?1

Dirk Richter

à jour! Psychotherapie-Berufsentwicklung 9 (18) 2023 71–74

https://doi.org/10.30820/2504-5199-2023-2-71

Les personnes souffrant de troubles psychiques ont toujours été parmi les plus pauvres et socialement exclues. Le lien entre la pauvreté et les troubles psychiques constitue l’une des découvertes les plus établies en épidémiologie psychiatrique depuis le milieu du XXème siècle (Hollingshead et Redlich, 1958). Bien que parfois encore plus brutal, un autre aspect de l’exclusion sociale était le fait qu’un grand nombre des personnes touchées vivaient dans des institutions telles que des hôpitaux et des foyers psychiatriques et étaient donc séparées de la population générale (Scull, 2015). Cela se produisait la plupart du temps contre leur volonté et les séjours duraient des années, voire des décennies. Au cours de cette phase de soins psychiatriques, pratiquement aucun effort n’a été fait pour surmonter l’exclusion et le manque de droits des personnes concernées.

De l’exclusion à l’intégration

Cet état de fait a changé dans le cadre des réformes psychiatriques entamées à partir des années 1970 (Forster, 1997). Les cliniques psychiatriques ont été réduites en taille et certaines ont été fermées. Les personnes ayant des troubles psychiques devaient vivre « dans la communauté » et s’intégrer socialement. Comme dans le reste de la médecine, cela devait être fait en réadaptation psychiatrique en utilisant un modèle échelonné (Ciompi, 1988). Dans le domaine professionnel, les compétences doivent être acquises et le stress accru testé en trouvant une voie d’accès au marché du travail général par le biais d’un atelier ou d’une entreprise sociale. Dans le domaine de l’habitat, il existait un modèle analogue allant du foyer d’hébergement à l’appartement individuel en passant par une communauté d’habitation encadrée.

Cependant, des recherches empiriques ont montré que seule une petite proportion des personnes concernées a réussi à atteindre ses objectifs en gravissant les échelons. Seulement 10 à 15 pour cent environ des personnes ont ainsi réussi à s’insérer sur le marché du travail en général et à accéder à leur propre logement. Il n’est donc pas surprenant qu’aujourd’hui une grande partie des personnes souffrant de graves troubles psychologiques continuent de vivre exclues de la participation sociale. La pauvreté ainsi que l’isolement social et la solitude caractérisent la réalité de la vie de nombreuses personnes souffrant de troubles psychiques (Richter et Hoffmann, 2019b).

De l’intégration à l’inclusion

Les approches plus récentes qui reposent sur l’inclusion plutôt que sur l’intégration (Richter et al., 2016) ne sont actuellement pas suffisamment implantées dans le monde occidental. Cela vaut également pour la Suisse, où l’accent est encore trop peu mis sur l’inclusion. Par exemple, il y a un manque de programmes d’emploi assisté (Supported Employment, SE) visant à placer les personnes souffrant de troubles psychiques directement sur le marché du travail général, en contournant la méthode d’échelonnage. Les programmes SE sont nettement plus efficaces que la réadaptation professionnelle conventionnelle et garantissent qu’un peu plus de 40 pour cent des participants au programme restent sur le marché du travail à long terme (Richter & Hoffmann, 2019a ; Suijkerbuijk et al., 2017).

Tout autant de personnes peuvent également vivre dans leur propre logement ; les impacts sociaux et sanitaires résultant de la vie dans son propre logement ne sont pas pires que de vivre dans un environnement davantage soutenu (Adamus et al., 2022). Il est également crucial que leur propre logement et leur emploi sur le marché du travail primaire figurent clairement parmi les préférences des personnes concernées (Richter & Hoffmann, 2017b).

Toutefois, seule une petite proportion des personnes éligibles bénéficie de ces programmes. Cette situation est non seulement considérée comme problématique par les personnes concernées, mais elle contredit également les objectifs de la Convention des Nations Unies relative aux droits des personnes handicapées (UN-CRPD), signée par la Suisse (Richter et al., 2023). Le rapport d’évaluation de 2022 sur la mise en œuvre de la CRPD de l’ONU a tiré une conclusion plus ou moins accablante (Committee on the Rights of Persons with Disabilities, 2022). Les institutions conventionnelles de réadaptation dans le secteur domestique et dans le domaine des ateliers pour personnes handicapées font preuve d’une retenue et d’une persévérance remarquables dans la mise en œuvre de la CRPD de l’ONU dans le pays.

De l’inclusion à la prévention de l’exclusion

Mais même avec un objectif rudimentaire d’inclusion, les services de santé et les services sociaux passent à côté d’un potentiel considérable. En règle générale, les troubles psychologiques ne surviennent pas du jour au lendemain, mais mettent généralement un temps relativement long à se développer. On sait que les adolescents et les jeunes adultes courent un risque très élevé de souffrir de tels problèmes pour la première fois (McGrath et al., 2023). Cela n’est pas seulement dû à des changements biologiques, mais aussi à des difficultés de socialisation telles que des problèmes de détachement des parents. Dans le domaine social, ces difficultés se traduisent entre autres par le lien entre les absences scolaires et les abandons de formation et les troubles psychologiques (Gubbels et al., 2019).

Cependant, il n’existe à ce jour pas de travail social scolaire complet et efficace qui s’attaque efficacement aux troubles psychologiques des adolescents. Il y a encore moins de soutien dans les entreprises formatrices. De nombreux enseignants et responsables de la formation ont également beaucoup de mal à reconnaître et à résoudre les troubles psychologiques. Il existe désormais des programmes similaires à ceux destinés aux adultes, axés sur les problèmes scolaires et de formation (Supported Education) (Bond et al., 2023).

Une situation similaire existe lorsqu’il s’agit de faire face au stress psychologique dans la vie professionnelle des adultes. Les mesures et offres préventives efficaces sont rarement adoptées, voire inexistantes. Toutefois, des interventions et un soutien précoces peuvent permettre à un grand nombre de personnes concernées de conserver leur emploi. De telles interventions sont finalement bien plus efficaces que la réintégration après une perte d’emploi (Zürcher et al., 2023). Non seulement elles contribuent à réduire les troubles psychologiques, mais elles aident également les systèmes de sécurité sociale en faisant des économies et en contribuant à lutter contre la pénurie de main-d’œuvre.

L’accompagnement dans les problèmes quotidiens par le biais d’un accompagnement résidentiel dans le milieu de vie est certainement stabilisant pour la situation des personnes touchées par des troubles psychologiques. Mais dans le même temps, ces programmes contribuent également à garantir la stabilité du logement et à éviter la perte de logement et la menace de sans-abrisme (Richter & Hoffmann, 2017a). Cependant, dans le secteur du logement, l’accent est encore trop mis sur des cadres de logement qui ne sont pas suffisamment inclusifs et ne garantissent pas l’autonomie des personnes concernées.

Nos conclusions

Le changement de paradigme de l’intégration à l’inclusion pourrait sauver beaucoup plus de personnes souffrant de troubles psychiques de la pauvreté et de l’exclusion sociale. Mais ce serait encore mieux et plus efficace s’il était possible de combiner prévention et réadaptation. Les exemples mentionnés ont dû montrer clairement qu’il existe un grand potentiel pour lutter contre la marginalisation sociale des personnes souffrant de troubles psychiques. Cela allégerait non seulement le fardeau de l’assurance maladie et de l’assurance retraite, mais correspondrait également à la volonté et aux préférences de la plupart des personnes concernées. Et c’est également l’objectif visé par les Droits de l’homme de la CRPD de l’ONU.

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Prof. Dr. Dirk Richter travaille à la Haute école spécialisée bernoise, département de santé, ainsi qu’au Service psychiatrique universitaire de Berne, Centre de réadaptation psychiatrique. Il se consacre à la recherche en réadaptation.